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치근주위 질환의 발생
치수에 병적 변화가 유발되면 여러 자극원들이 생기게 되고, 근관계는 여러 자극원에게 잠복처를 제공합니다. 자극원이 감염 근관으로부터 치근주위 조직으로 침입하게 되면 치근주위 질환이 형성되고 지속됩니다. 자극원에는 생물적 자극원과 무생물적 자극원이 있습니다. 생물적 자극원은 미생물과 그 독성물질, 면역반응물, 조직 잔사 및 치수 조직의 괴사산물 등의 유해 산물이 있고, 무생물적 자극원에는 기계적 자극원, 근관 소독제 등과 같은 화학적 자극원 및 온도적 자극원이 있습니다. 치근단 조직의 여러 변화는 자극원의 본성, 양 그리고 자극원의 치근단 조직 노출 기간에 좌우되어 발생합니다. 자극의 심도와 기간 그리고 숙주 저항성에 따라 치근주위 병변은 미약한 염증에서부터 심한 조직 파괴까지 다양하게 나타납니다. 자극원의 본성이 일시적이면 염증반응도 일시적이고 자기 제한적이 됩니다. 그러나 자극원의 양이 과도하게 많거나 자극원에 대한 노출이 길어지면 비특이성 염증반응과 특이성 면역반응이 일어나 경조직 흡수 및 육아조직의 형성 등의 치근단 조직의 파괴가 일어납니다. 방사선사진상에는 부근관, 측방관 혹은 주근관의 근단 공 주위에 방사선투과상이 나타납니다. 치근단 조직에는 다형핵백혈구, 대식세포, 림프구, 형질세포, 비만세포 등의 염증세포, 면역글로불린 및 보체 등이 있어 세포독성 반응, 항원-항체 복합 반응 및 지연성 과민반응 등이 일어날 수 있습니다. 치수질환은 치근단 조직의 질환을 야기하는 몇 개의 가능한 원인 중 하나가 됩니다. 치근단 조직에는 치수와 달리 염증반응 뿐만 아니라 회복에도 관여할 수 있는 미분화세포들이 거의 무한정적으로 존재합니다. 더욱이 치근단은 풍부한 측부혈행과 림프조직이 잘 발달되어 있습니다. 이러한 특징으로 인해 치근단 조직이 근관으로부터 유입된 자극물과 이에 의해 유발된 염증의 파괴적인 영향에 잘 대응할 수 있습니다.
치근주위 병소의 염증반응
염증반응을 매개하는 비특이성 물질에는 신경펩타이드, 섬유소용해 펩타이드, 키닌, 보체, 혈관활성 아민, 라이소솜 효소, 아라키돈산 대사산물 및 사이토카인 등이 있습니다. 신경펩타이드는 치수에서 역할이 분명히 규명되어 있지만, 치근주위 병소에는 그 역할에 대해서 알려진 것은 그리 많지 않습니다. 치근단 병소에서 발견되는 신경성펩타이드에는 P물질, 칼시토닌 유전자관련 펩타이드, 도파민 가수분해효소, 신경펩타이드 Y 및 혈관작용장펩타이드 등이 있습니다. P물질은 중추신경 및 말초신경에 존재하며, 염증시 혈관 확장, 혈관투과성 및 혈류 증가를 야기합니다. 또한 비만세포로부터 히스타민을 유리시켜 염증을 강화시킵니다. 칼시토닌 유전자관련 펩타이드는 작은 크기에서 중간 정도의 크기의 감각신경에 존재합니다. 이는 혈관 확장을 야기하며 골 및 골막에서 혈류 조절 역할을 하고, P물질과 같이 치수 및 치근단 조직에서 발견됩니다. 근관형성시 기구조작에 의해 치근막이나 뼈 속의 혈관이 손상을 받게 되면 내인성 및 외인성 응고단계가 활성화됩니다. 하게만인자가 기저막의 아교질과 접촉하거나 칼리크레인 혹은 플라스민과 같은 효소, 또는 염증이 있는 근관내로부터 나온 내독소 등에 의해 응고다단계와 섬유소용해계가 활성화됩니다. 섬유소원으로부터 유리된 섬유소용해 펩타이드 그리고 플라스민에 의해 분해된 섬유소의 분해 산물들은 혈관확장을 증가시키고 백혈구의 화학주성을 야기합니다. 키닌계는 치근단 조직의 손상에 의해 활성화되고, 이로 인해서 생긴 산물들은 염증과정에 기여하게 됩니다. 키닌은 염증세포의 화학주성, 평활근의 수축, 말초 세동맥의 확장, 혈관투과성 증가 및 통증을 야기합니다. 보체는 세포용해를 야기하고, 식작용을 증진시킵니다. 또한 혈관투과성을 증가시키고 과립구와 대식세포를 위한 화학주성 인자로서 작용합니다. 혈관활성 아민은 비만세포, 혈소판 및 호염기구에 존재합니다. 이 외에도 비만세포, 라이소솜 효소, 프로스타글란딘과 뉴코트리엔 등이 치근단 주위 병소에서 검출됩니다.
근관치료 후 병소의 치유
재생이란 변성된 치근주위 조직이 본래의 조직으로 완전히 대체되어 고유의 구조와 기능을 갖는 과정을 말합니다. 회복이란 변성된 치근주위 조직이 본래의 조직으로 완전히 회복되는 것은 아닙니다. 실험동물과 인간에서 조직검사를 해보면 대부분 근관치료 후 치근주위병소의 치유는 재생보다는 회복 과정을 겪습니다. 염증과 치유는 분리되어 있는 과정이 아니고 조직 손상에 대한 반응 과정의 한 부분을 이루고 있습니다. 따라서 분자 및 세포적 수준에서 염증과 치유의 두 현상을 분리하는 것은 불가능합니다. 염증은 조직 손상 후 초기에 나타나고 이 초기 반응이 지나면 치유 과정이 일어납니다. 치유의 수준은 조직 손상의 정도와 조직 파괴의 본성에 좌우됩니다. 조직의 손상이 경미할 때는 회복이나 재생은 거의 필요 없지만, 심한 조직 손상은 실질적인 치유가 필요하게 됩니다. 즉, 치근단 조직의 회복은 치근막 내에 침윤한 염증이 단순히 소실되는 것에서부터 골, 시멘트질 및 치근막의 재구성과 회복까지 다양한 범위를 포함합니다. 따라서 병소의 치유는 수일에서 수년이 걸리고, 병소의 주변부에서 중심부로 치유가 일어납니다. 적절한 근관치료에 의해 자극원이 제거된 후에는 염증 반응이 감소하고 섬유모세포와 내피세포 등의 조직 형성 세포가 증가하게 되고, 결국 조직의 조직화 성숙이 일어납니다. 염증의 소실 결과로 흡수된 골이 신생골로 대체되고 흡수된 상아질과 시멘트질이 세포성 시멘트질로 대체됩니다. 치근단 조직 중 가장 먼저 침범받았던 치근막은 가장 나중에 정상 구조로 회복됩니다. 치근주위 병소를 보이는 경우, 근관치료 후 치근주위 병소는 통상 6개월 내지 1년 이내에 신생골로 완전히 대체됩니다. 그러나 수년이 경과했는데도 불구하고 치근단주위 조직에 미약한 방사선투과상이 관찰되는 경우, 만약 임상적인 증상이나 징후가 없다면 감염의 징조이기보다는 골조직이 아닌 섬유성 조직으로 치유된 근첨반흔일 가능성이 큽니다.